Sanità negata: 12 milioni di italiani rinunciano alle cure


In Italia si pagano 35 miliardi di euro l’anno per accedere a servizi medici privati. Il Censis: «Il modello di “Assicurazione Sociale Integrativa” alla francese è la soluzione»


Sos salute: la sanità non è più per tutti. Sempre più italiani pagano di tasca loro per un diritto garantito dalla Costituzione. A rivelarlo è il rapporto Censis-Rbm Assicurazione salute, in collaborazione con Munich Re, secondo il quale la spesa sanitaria privata degli italiani è aumentata fino a raggiungere la cifra di 35,2 miliardi di euro. Ma non tutti possono permettersi di accedere ai servizi a pagamento, creando così l’esercito della “sanità negata”. Dodici milioni di persone nell’ultimo anno hanno rinunciato o rinviato prestazioni sanitarie: 1,2 milioni in più rispetto all’anno precedente, pari a un incremento del 10,9%.

Un popolo di espulsi dal Sistema sanitario nazionale, di cui due terzi sono affetti da malattie croniche o non autosufficienti economicamente. Sono già dodici milioni i cittadini costretti a mettere mano al portafoglio per curarsi. Non si tratta solo di visite specialistiche: nella maggior parte dei casi 7,8 milioni hanno dovuto utilizzare tutti i propri risparmi o indebitarsi con parenti, amici o con le banche per far fronte alle spese sanitarie e a volte questa spesa ha determinato nell’area della povertà: sono già 1,8 milioni. Con questo diritto negato la spesa sanitaria privata pesa su chi ha più bisogno come gli anziani longevi (over 65), che spendono una volta e mezzo in più rispetto ai più giovani, spesa che aumenta più del doppio per chi necessita di assistenza. 

Andamento della spesa sanitaria privata e della spesa totale per consumi degli italiani. Anni 2013-2016 (var. % reale)

Spesa sanitaria privata

 Fonte: elaborazione Censis su dati Istat

 

Andamento della spesa sanitaria privata e della spesa totale per consumi degli italiani. Anni 2013-2016 (v. a. in milioni di euro correnti e var. % reale)

 

 

 

 

 

 

Per dare un’idea della grandezza del fenomeno e della sua dinamica bisogna ricordare la spesa: 35,2 miliardi di euro nel 2016, tra l’altro in aumento. Secondo il Censis nel periodo tra il 2013 e il 2016 ha avuto un incremento del 4,2 %, più dell’aumento dei consumi cresciuto del 3,4% nello stesso periodo. Sembra che ormai in Italia la parola universalismo rischi di essere cancellata dal vocabolario della sanità. La principale ragione del ricorso al privato è nelle lunghe liste d’attesa . «Se la copertura a tutti e la sensazione di sicurezza è stata parallela alla crescita del ceto medio, anche il suo sfarinamento si è riflesso nella copertura della sanità pubblica italiana. Il bisogno di cure ha come caratterista l’immediatezza. Ma se le attese per accedere alle cure sono lunghe inevitabilmente si va verso il privato pagando di persona. Ci avviamo quindi verso un sistema complesso difficile da guidare. Ma su questa complessità bisogna lavorare», ha spiegato Giuseppe De Rita, presidente della Fondazione Censis.

Ma il ricorso al privato non è l’unico dei problemi, anzi. C’è anche un problema di fondi. L’area della sanità negata si estende anche a causa di una riduzione del finanziamento pubblico. Rispetto agli altri paesi, l’Italia conta meno risorse. Vi è un progressivo disinvestimento, la Corte dei Conti ha quantificato in media in -1,1% annuale per il periodo 2009-2015. Nello stesso periodo in Francia la spesa sanitaria pubblica è cresciuta in termini reali in media del +0,8% annuo e in Germania del +2% medio annuo. In rapporto al Pil la spesa sanitaria pubblica in Italia è pari al 6,8%, in Francia all’8,6% e in Germania al 9,4%. Troppi pochi soldi, spesi anche male. I piani di rientro per le regioni a elevato debito e i programmi di spending review hanno determinato un crollo verticale del ritmo dell’investimento. Per il Censis: «Il miracoloso recupero di sostenibilità finanziaria del Servizio sanitario di tante Regioni non è stato indolore: meno copertura pubblica, a cui fa da contraltare il più alto ricorso alla sanità pagata di tasca propria. E a chi non ce la fa economicamente non resta che la rinuncia o il rinvio delle prestazioni».

Anche se secondo il Def, nel triennio 2018-2020 la spesa sanitaria dovrebbe attestarsi su tasso medio annuo di crescita dell’1,3, passando dai 114,138 miliardi di euro stimati per il 2017 a 115,068 miliardi nel 2018, a 116,105 nel 2019 e € 118,570 nel 2020, ma è ancora troppo poco.

Il rapporto con la salute oggi è segnato dalle diseguaglianze sociali e a sua volta il funzionamento della sanità amplifica le diseguaglianze stesse, in controtendenza con la politica del welfare di rendere la società più coesa, meno divisa e meno ingiusta, per garantire a tutti, senza differenze socioeconomiche, culturali o territoriali, l’eguale diritto alla salute e alla cura. Un diritto che oggi non sembra esser per tutti e che aumenta il dualismo Nord-Sud.

La lunghezza in giorni delle liste di attesa per alcune prestazioni sanitarie, per area geografica

Si aspetta troppo, si deve pagare il ticket, così molti cittadini rinunciano in partenza e non scelgono il pubblico. E se dal vocabolario della sanità possiamo cominciare a cancellare il concetto di universalismo, al sud sembra già essere abrogato. Per una mammografia si attendono in media 122 giorni (60 in più rispetto al 2014). Nel Mezzogiorno addirittura l’attesa arriva a 142 giorni. Per una risonanza magnetica si attendono in media 80 giorni (+6 giorni rispetto al 2014), ma al Sud sono necessari 111 giorni.  Per una visita cardiologica l’attesa media è di 67 giorni (+8 giorni rispetto al 2014), ma l’attesa sale a 79 giorni al Centro; per una visita ginecologica si attendono in media 47 giorni (+8 giorni rispetto al 2014), ma ne servono 72 al Centro.

 

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«Lo squilibrio tra Nord e Sud è dovuto a una questione di gestione, uno pensa che al nord si spenda di più e al sud di meno e per questo ci sono attese più lunghe, ma in realtà la relazione non è diretta. E quindi non è una questione solo di fondi ma come i fondi vengono spesi», afferma Rosamaria Bitetti, ricercatrice in Analisi delle Politiche Pubbliche alla Luiss Guido Carli*. Ci sono regioni che i soldi della sanità li usano per investire in macchinari e nuove tecnologie, ma questa è più un’eccezione che una regola. Un’altra variabile è la sussidarietà del privato. Il cittadino in teoria può andare da un privato convenzionato, che viene pagato dall’Asl perché c’è una lista d’attesa minore. In alcune regioni questo viene fatto in altre no. In Puglia per esempio per una TAC il tempo d’attesa è di quattro mesi, perché hanno finito le convenzioni private. Un regime di convenzione tra i privati e le Asl pubbliche che invece funziona molto bene in Lombardia, in Emilia Romagna o a Matera dove per una Tac bastano solo due settimane di attesa. «In particolare in queste regioni sono state selezionate la qualità delle cliniche private e si è concordato un prezzo che è simile a quello del costo. In questo modo si espande l’offerta dei servizi sanitari senza aumentare necessariamente i costi e si abbassano le liste d’attesa. Da altre parti questo non succede. -continua Bitetti- La concorrenza con le strutture private convenzionate, oltre che con quelle puramente a pagamento per il cittadino, è comunque qualcosa che toglie il carico delle lunghissime code del pubblico e li spinge a fare bene», conclude Bitetti.

In tutti i casi citati il problema è sempre lo stesso: la gestione degli appalti delle forniture che non sembra seguire una linea comune in tutto il Paese. Questo perché se i soldi della Regione fossero dati a seconda di come sceglie il cittadino, al posto di darli al cento per cento all’Asl di proprietà pubblica, sicuramente ci sarebbero degli incentivi per migliorare il pubblico. Anche l’intero sistema può essere pensato e disegnato da un punto di vista regolamentare, per creare una concorrenza interna tra quelle direttamente gestite e quelle convenzionate certificate dal pubblico, che diventa il criterio regolatore. In tutti i due casi paga il pubblico, che certifica la qualità del servizio, con l’unica differenza che da una parte viene gestita direttamente, dall’altra viene delegata la gestione.

Un’Italia divisa nell’accesso alle cure era quella che Luca Ricolfi, sociologo e responsabile scientifico dell’“Osservatorio del Nord Ovest” metteva già in evidenza con grafici risalenti alla spesa sanitaria nel 2008. «Ci sono aree del Paese in cui la sanità funziona, aree in cui funziona male, aree in cui è semplicemente una macchina mangiasoldi», così si legge nell’articolo “Il colore degli sprechi”, pubblicato su Panorama. Lo spreco è il cancro della sanità italiana. Spreco che deriva dal combinato disposto di due fenomeni: l’eccessivo e lo scarso utilizzo di prestazioni sanitarie. Se da una parte Lombardia, Veneto e Friuli-Venezia Giulia sembrano essere le regioni meno sprecone questo non vuol dire che il Nord è il più efficiente e il Sud più sprecone. Nel Nord, per esempio, il Piemonte e la Liguria hanno un tasso di spreco vicino alla media nazionale (tra il 18 e il 19 per cento), mentre nel Sud le tre regioni ad alto insediamento della criminalità organizzata, ossia Campania, Calabria e Sicilia, hanno un livello di spreco quasi doppio di quello del resto del Mezzogiorno.

Insomma, se sanità deve essere sinonimo d’inclusione ed equità, così non è nei fatti. «Non serve continuare a difendere un universalismo di facciata dietro al quale si celano profonde diseguaglianze e livelli decrescenti di assistenza», ha affermato Marco Vecchietti, consigliere delegato di Rbm Assicurazione Salute. Un quadro che sconta ancora l’assenza di una profonda riorganizzazione dei servizi e di un’efficiente selezione della domanda di prestazioni in una logica di appropriatezza.

 

Le vie di uscita: il modello francese e quello tedesco

Il Censis indica due soluzioni: la sanità integrativa o meglio l’opportunità per una sanità equa e sostenibile. Un secondo pilastro sanitario complementare per tutti i cittadini (modello alla francese), che evita di far pagare di tasca propria le cure a 36 milioni di italiani, così si renderebbero disponibili 22 miliardi di euro/annui aggiuntivi ed un contenimento della spesa sanitaria privata da 8,7 miliardi di euro a 4,3 miliardi annui.

L’altra soluzione riguarda l’esternalizzazione dell’assistenza sanitaria dei soggetti a più alto reddito (opting out, modello tedesco): a loro si chiede un’assunzione di responsabilità mediante l’assicurazione privata con un risparmio previsto nella spesa di 18,5 miliardi di euro e 3,1 miliardi annui da investire a favore dei cittadini più bisognosi.

«La sostenibilità è la direttrice prioritaria per guidare nuove politiche, piani e programmi è giunto il momento di scrivere nuove regole che possano preservare i fondamentali del nostro sistema sanitario, garantendo una risposta sicura per la nostra salute e per quella delle future generazioni», ha aggiunto Marco Vecchietti. «Non a caso, per tornare all’esperienza della Francia, in quel contesto una delle funzioni principali è proprio quella di rendere più equa e progressiva la quota di compartecipazione a carico dei cittadini».

La sanità complementare in Italia è un universo composto da centinaia di fondi integrativi, a beneficio di oltre 11 milioni di assistiti, che svolgono un ruolo ampiamente sostitutivo e colmano i vuoti dell’offerta pubblica. La ricerca di Rbm Salute-Censis ha riguardato 14 Fondi sanitari per oltre 2 milioni di pazienti e importi richiesti per prestazioni pari a oltre 1,5 miliardi di euro nel triennio 2008-2010. In questo modo, forse, potremo tornare a parlare di diritto universale alla salute.

*Nell’articolo Rosamaria Bitetti parla a titolo personale e da ricercatrice del Laboratorio di analisi delle politiche pubbliche Lapps della Luiss di Roma. Nella versione precedente del servizio era indicata come ricercatrice dell’Ocse. Bitetti tiene a far sapere ai lettori che il suo lavoro di ricerca per l’organizzazione parigina non riguarda il sistema sanitario italiano, ed è perciò improprio indicarla in questo contesto come affiliata all’Ocse. Chiediamo scusa a lei e ai lettori.